米国メディケアアドバンテージ、診断コーディングの差で保険会社に多額の追加収益、企業間格差も

【背景】

米国のメディケアアドバンテージ（MA）プランは、従来のメディケア（TM）よりも診断コードをより詳細に報告し、そのコーディング強度にはMAプラン間で大きなばらつきがあります。本研究は、このコーディングの違いが各MA保険会社にどれだけの追加収益をもたらしているかを推定しました。

【結果】

2021年、MAの平均リスクスコアはTMの同等グループと比較して0.19（95% CI, 0.17～0.21）高かった。このコーディングの違いにより、MAプランは推定330億ドル（CI, 280億～385億ドル）の追加支払いを受け、そのうち139億ドル（CI, 124億～155億ドル）の42%がUnitedHealthに支払われた。

【臨床へのインパクト】

この研究は、米国の医療保険制度における保険会社間のコーディング慣行の差が、診療報酬に大きな影響を与えていることを示唆しています。もし日本で同様の制度設計や診療報酬体系が導入された場合、医療機関や保険者間での診断コーディングの差が収益に大きく影響し、特定の企業に不均衡な利益をもたらす可能性があります。診療報酬改定時には、このようなコーディングの差による影響を考慮した制度設計が重要になるでしょう。

本記事は AI（Gemini）が PubMed 上の英語 Abstract を要約したものです。臨床判断には必ず原著をご確認ください。