米国メディケアアドバンテージ保険会社の事前承認制度、その適用範囲とばらつき

【背景】

米国では、民間保険会社が運営するメディケアアドバンテージ（MA）において、医療の必要性を評価する事前承認（PA）制度が導入されています。本研究は、MA保険会社間のPAポリシーの適用範囲とばらつきを定量的に比較することを目的としました。

【結果】

調査対象のMA保険会社5社は、メディケアパートBの支出の17%から33%（中央値28%）、利用の9%から41%（中央値22%）にPAを要求しました。少なくとも1社がPAを要求する支出は40%（570億ドル）、利用は48%でした。特に薬剤、中でも血液・腫瘍内科関連の薬剤はPA支出の27-34%を占めました。

【臨床へのインパクト】

米国のMA保険会社間でPAポリシーに大きなばらつきがあることが示されました。これは、政府運営のメディケアと民間運営のMAの間で医療サービスのカバレッジに大きな違いがあることを示唆します。日本の医療制度とは異なりますが、医療費抑制のための承認制度導入やその運用方法を検討する上で、行政負担や患者・医療者への影響を考慮する際の参考情報となり得るでしょう。

本記事は AI（Gemini）が PubMed 上の英語 Abstract を要約したものです。臨床判断には必ず原著をご確認ください。